환자 유인·알선·가짜입원·고가 비급여 진료 조사…건보공단·심평원·금감원과 공조

[한국유통신문= 김도형 기자] 보건복지부가 암 환자의 절박한 상황을 악용한 환자 유인·알선과 진료비 환급, 이른바 ‘페이백’, 의학적 근거가 부족한 고가 비급여 진료 등 부당·위법 의심 의료행위에 대한 집중 조사에 나선다.

보건복지부 비정상·가짜진료 행정조사반은 암 환자를 대상으로 한 불법적인 환자 유인·알선과 가짜입원, 페이백, 건강보험 부당청구 등이 의심되는 의료기관을 대상으로 현장 행정조사에 착수한다고 밝혔다.

이번 조사는 정상적인 의료행위를 제한하기 위한 것이 아니라 환자의 치료 필요성보다 의료기관의 경제적 이익을 우선하는 부당·위법 의심 진료행위를 바로잡기 위해 추진된다.

행정조사반은 지난 6월 10일 전문가단체와 협력해 의료현장에 존재하는 비정상적인 의료행위를 조사하고, 불법행위가 확인되면 수사기관에 의뢰하는 한편 비도덕적 진료행위는 전문가단체 윤리위원회 등을 통해 조치하겠다는 방침을 발표한 바 있다.

최근 언론 등을 통해 제기된 암 환자 대상 페이백과 비급여 진료 관련 사례에 대해서도 내부 데이터 검토를 상당 부분 마친 것으로 알려졌다.

곽순헌 비정상·가짜진료 행정조사반장은 “암 환자는 치료에 대한 절박함으로 인해 의학적 근거가 충분하지 않은 고가 비급여 진료에 노출될 가능성이 높다”며 “이러한 상황을 악용해 페이백 등 위법·탈법적인 방법으로 수익을 추구하는 것으로 의심되는 사례를 중심으로 집중 조사할 것”이라고 밝혔다.

금품 제공해 암 환자 유인…의료법 위반 가능성

행정조사반은 금품이나 경제적 이익을 미끼로 암 환자를 의료기관에 유인·알선하거나 불필요한 입원을 유도하는 행위가 의료법상 환자 유인·알선 금지 규정 등을 위반할 가능성이 크다고 보고 있다.

특히 실손의료보험에 가입한 환자를 대상으로 치료 효과에 대한 의학적 근거가 충분하지 않은 비급여 진료를 고가로 제공하고, 그 수익 일부를 환자에게 돌려주는 방식으로 의료기관 이용을 유도하는 행위는 의료윤리와 보험질서를 훼손할 우려가 크다는 판단이다.

환자 치료보다 수익 창출을 우선하는 진료가 의료기관의 주된 운영 형태로 확인될 경우 사무장병원 운영이나 건강보험 부당청구 등 관련 법령 위반 여부도 함께 조사할 계획이다.

건보공단·심평원·금감원 공조체계 가동

보건복지부는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원, 금융감독원 등 관계기관과 협조해 암 환자 유인·알선, 사무장병원 운영, 건강보험 부당청구 등이 의심되는 의료기관에 대한 공동 대응체계를 가동한다.

건강보험 진료·청구 빅데이터와 보험금 지급 자료 등을 활용해 이상 청구나 비정상적인 진료 형태를 분석하고, 필요한 경우 관계기관이 합동으로 현장조사에 참여할 예정이다.

현장 행정조사 대상에는 페이백과 환자 유인·알선, 건강보험 부당청구, 사무장병원 운영 등이 의심되는 요양병원과 한방병원 등이 포함될 수 있다.

조사 과정에는 사안에 따라 건강보험공단, 건강보험심사평가원, 관할 보건소와 의료 전문가 등이 함께 참여한다.

위법행위가 확인되면 행정처분에 그치지 않고 수사기관에 즉시 수사를 의뢰할 방침이다.

누구나 신고 가능…건강보험 부당청구 포상금 최대 30억 원

보건복지부는 위법행위 정황을 신속하게 확보하기 위해 ‘비정상·가짜진료 제보센터’를 운영한다.

의료기관 종사자뿐만 아니라 환자와 보호자, 일반 국민 누구나 신고할 수 있다. 의료기관의 권유나 유인으로 부당한 진료 또는 보험금 청구 과정에 연루된 환자도 주요 제보 대상에 포함된다.

신고는 보건복지부 콜센터 129 전용회선이나 비정상·가짜진료 신고 전용 이메일 'medi129@korea.kr’을 통해 할 수 있다.

접수된 제보 가운데 건강보험 부당청구 또는 보험사기와 관련된 내용은 국민건강보험공단과 금융감독원이 운영하는 신고포상금 제도와 연계된다.

건강보험 부당청구 신고포상금은 신고를 통해 확인돼 환수된 부당청구 금액에 따라 차등 지급되며, 최대 30억 원까지 지급될 수 있다.

금융감독원의 보험사기 특별 신고포상금은 신고자 유형에 따라 병·의원 관계자에게 최대 5천만 원, 환자 유인·알선 브로커에게 최대 3천만 원, 환자 등 의료기관 이용자와 일반인에게 최대 1천만 원까지 지급될 수 있다.

다만 실제 포상금 지급 여부와 금액은 신고 내용, 조사 결과, 환수 규모와 각 기관의 지급 기준 등에 따라 결정된다.

행정조사반은 자발적인 신고가 위축되지 않도록 신고자의 신원과 제보 내용을 철저히 보호하고, 신고 경위와 조사 협조 정도 등을 종합적으로 고려해 관계기관과 협력한다는 방침이다.

## ADHD 치료제 오남용·혈액투석 환자 유인까지 조사 확대

보건복지부는 암 환자 대상 위법 의심 진료행위를 시작으로 국민적 우려가 큰 다른 의료 분야까지 단계적으로 조사 범위를 확대할 예정이다.

향후 주요 조사 대상으로는 ADHD 치료제의 오남용과 과잉 처방, 혈액투석 환자 유인·알선, 비의료인의 의료기관 개설·운영, 허위 입원과 건강보험·실손보험 부당청구 등이 거론된다.

정은경 보건복지부 장관은 “의료는 환자의 생명과 건강을 지키기 위한 것이지 환자의 절박함을 이용해 이익을 추구하는 수단이 돼서는 안 된다”며 “정상적인 진료는 최대한 보장하되 국민의 신뢰를 저해하는 부당·위법 의심 진료행위는 관계기관과 함께 끝까지 조사하고 엄정하게 대응하겠다”고 밝혔다.

이어 “국민이 안심하고 치료받을 수 있는 의료환경을 조성하고 의료현장에 대한 신뢰를 회복할 수 있도록 제보 내용과 의료 빅데이터를 바탕으로 실효성 있는 조사를 진행하겠다”고 강조했다.

 

 

 

 

 

 

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